Приложение № 1
к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий
(в ред. Постановлений ЦИК России 
от 16.01.2013 № 156/1173-6,
от 26.03.2014 № 223/1436-6)
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации 
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных
В  
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации  	,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 (избирательных

участков)2 №		.	

(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков)2

№ 		территориальной избирательной комиссии
	
(территориальных избирательных комиссий)2
			
(подпись)		(дата)	
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении
в резерв составов участковых комиссий даю согласие 
	,
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)
расположенной по адресу:  	,

и  	,
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
расположенной по адресу:  	,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
			
(подпись)		(дата)	
С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”,
	,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	“		”	“		”	19		г. Место рождения		,	
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  

(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)