Примерная форма заявления о предоставлении сведений о последнем месте государственной (муниципальной) службы (подготовлено экспертами компании "Гарант")
ГАРАНТ:
 Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 12  Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", ст. 64.1 ТК РФ
 
В [наименование работодателя]

от: [Ф. И. О. гражданина, замещавшего должность
государственной/муниципальной службы]
адрес: [вписать нужное]
контактный телефон: [вписать нужное]

Заявление
о предоставлении сведений о последнем месте государственной (муниципальной) службы
В соответствии со статьей 64.1 Трудового кодекса Российской Федерации, частью 2 статьи 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" сообщаю сведения о последнем месте своей государственной/муниципальной службы:
В период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] я замещал(а) должность государственной/муниципальной службы [наименование должности] в [наименование государственного/муниципального органа].
ГАРАНТ:
 Примечание. В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" гражданин, замещавший должности государственной или муниципальной службы, перечень которых устанавливается нормативными правовыми актами Российской Федерации, в течение двух лет после увольнения с государственной или муниципальной службы обязан при заключении трудовых или гражданско-правовых договоров на выполнение работ (оказание услуг), указанных в части 1 названной статьи, сообщать работодателю сведения о последнем месте своей службы.
 
[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]