Главе района
                       ____________________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
                       от _________________________________________________
                           (Ф.И.О. муниципального служащего, сдавшего подарок
                       ____________________________________________________
                          (подарки), с указанием должности, структурного
                                     подразделения, телефона)

                        Заявление о выкупе подарка

    Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные)
в  связи  с  протокольным  мероприятием,  служебной  командировкой,  другим
официальным   мероприятием,   участие   в  котором  связано  с  исполнением
должностных           обязанностей           (нужное           подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
                     (указать место и дату проведения)
и   сданный   (сданные)    на    хранение   в установленном порядке
__________________________________________________________________________,
    (дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата
          и регистрационный номер акта приема-передачи подарков)
по  стоимости,  установленной   в  результате  оценки  подарка  в  порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации.

	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого		

______________    __________________________    "__" ______________ 20__ г.
  (подпись)         (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков ________________    "__" ______________ 20__ г.

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
______________    __________________________    "__" ______________ 20__ г.
  (подпись)         (расшифровка подписи)